衛生管理様式集

衛生関係様式集

タイトル挿入部分

根拠法令	分野	様式名	様式番号	ファイル形式容量
労働安全衛生規則	安全衛生管理注1	統括安全衛生管理者・安全管理者・衛生管理者産業医選任報告（見本）※	様式第3号	PDF 124KB
	健康診断	健康診断個人票（雇入時）	様式第5号	Word 50KB
		健康診断個人票（表面・裏面）	様式第5号	PDF 76KB
		海外派遣労働者健康診断個人票（派遣前・帰国後）	様式第5号	Word 44KB
		定期健康診断結果報告書（見本）※	様式第6号	PDF 100KB
	健康管理手帳	健康管理手帳交付申請書	様式第7号	PDF 20KB
	事故報告等	事故報告書	様式第22号	Excel 20KB
	事故報告等	労働者死傷病報告（休業4日未満の場合	様式第24号	Excel 24KB
	計画の届出等注2	建設物機械等設置・移転・変更届	様式第20号	Excel 22KB
	装置等	局所排気装置摘要書	様式第25号	Excel 40KB
		プッシュプル型換気装置摘要書	様式第26号	Excel 36KB
		放射線装置摘要書	様式第27号	Word 32KB
		放射線装置室等摘要書（表面・裏面）	様式第28号	Excel 24KB
有機溶剤中毒予防規則		有機溶剤中毒予防規則一部適用除外認定申請書	様式第1号	Excel 24KB
		局所排気装置設置等特例許可申請書	様式第2号	Excel 28KB
		有機溶剤等健康診断個人票（表面・裏面）	様式第3号	Word 92KB
		有機溶剤等健康診断結果報告書（見本）※	様式第3号-2	PDF 140KB
鉛中毒予防規則		鉛健康診断個人票	様式第5号	PDF 50KB
特定化学物質等障害予防規則		特定化学物質等健康診断個人票（表面・裏面）	様式第2号	PDF 60KB
特定化学物質等障害予防規則		特定化学物質等健康診断結果報告書（見本）※	様式第3号	PDF 184KB
労働安全コンサルタント及び労働衛生コンサルタント		労働安全・労働衛生コンサルタント試験受験申請書	様式第1号	PDF 36KB
作業環境測定法施行規則		作業環境測定特例許可申請書	様式第1号	PDF 40KB
作業環境測定法施行規則		作業環境測定結果摘要書	様式第2号	PDF 40KB
じん肺法施行規則		じん肺健康管理実施状況報告（見本）※	様式第8号	PDF 200KB

※「見本」のものは、ＯＣＲ様式です。用紙はセンターで配布しておりますので、お問い合わせください。
注1：様式第3号の他に、衛生管理者は、①衛生管理者資格を証明するもの（写）、産業医は①医師免許（写）、
②産業医資格を証明するもの（写）が別途必要になります。注2：様式第22号の他に、報告内容に応じて
①様式第25～28条や作業場所の図面等が必要です。